La historia clínica es un documento legal y privado, que nos informa todo el estado de salud de nuestro paciente y la existencia de enfermedades de compromiso sistémico limitante para el tratamiento odontológico, pero el clínico debe estar preparado para saber que no es una señal certera de que el paciente no esté padeciendo una patología que se desconozca (2).
La historia clínica se compone de:
Consentimiento Informado
Es un documento o una explicación que se busca con el fin de tener certeza que el paciente o su representante legal han entendido y aceptado voluntariamente todos los procedimientos clínicos a realizar, tiene como finalidad el respeto de la autonomía del paciente y obtener una relación profesional - paciente adecuada, cordial, empática y amable (10, 25).
Identificación del paciente
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación (10).
Anamnesis
Es una parte importante de la historia clínica donde debemos consignar la mayor información posible a cerca de los datos del paciente en este segmento debemos tener:
Los datos personales del paciente
- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes familiares
- Antecedentes psicosociales
- Antecedentes medico personales
- Revisión por sistemas
- Antecedentes odontológicos
Estos datos son de vital importancia ya que de allí podemos encontrar relación directa o indirecta de la patología actual del paciente y así tener una ayuda más clara para llegar a un diagnostico, pronostico y plan de tratamiento adecuado (11).
Exámenes Clínicos y Exámenes Diagnósticos.
Es el método por el cual el estudiante de odontología, el docente o el profesional examinan la cavidad oral del paciente para realizar la búsqueda de hallazgos clínicos que el paciente evidencia y que serán de gran ayuda para el diagnostico, pronostico y tratamiento, este examen requiere de conocimientos teóricos, organización y metodología para la exploración física de la boca tanto extra oral como intraoral.
Los exámenes diagnósticos en odontología son una ayuda importante en el diagnostico de las patologías orales ya que hay hallazgos que solo se evidencian atraves de un microscopio, una imagen radiográfica, etc. y que son imprescindibles para diferenciar y diagnosticar patologías que son muy afines entre si y que se pueden confundir (12, 13).
En cirugia preprotesica debemos tener en cuenta la Situacion Dental, Situacion Periodontal, Situacion Mucogingival y por ultimo las Necesidades Esteticas.
Diagnóstico Definitivo
Es la habilidad del clínico para integrar signos y síntomas del paciente e identificar un estado de salud o enfermedad y así proporcionar un diagnostico (18).
Clasificación del Paciente
Existen algunas medidas de higiene y seguridad que se relacionan estrictamente con el paciente, las que identificamos por medio de la historia clínica, las cuales crean la necesidad de normas para protección laboral, y existen diferentes categorías de pacientes para el control de las infecciones: pacientes de rutina, pacientes de riesgo y pacientes de alto riesgo, aunque cualquier paciente es potencialmente de riesgo y debe ser tratado así (2).
Pronóstico.
Son el conjunto de datos obtenidos por previos estudios epidemiológicos, que determina la probabilidad de ocurrencia de distintas situaciones patológicas en un transcurso de tiempo; el pronóstico podría tener un resultado cualitativo o cuantitativo y es definitivo en la realización de un plan de tratamiento.
El glosario de términos de la Academia Americana de Periodoncia la define como: “Una predicción sobre el progreso, curso y termino de una enfermedad”, sin que sea tratada o en respuesta a una enfermedad (19).
Plan de Tratamiento
Consiste en la planeacion logica y ordenada de la terapeutica que recibira el paciente, en el determinaremos si realizamos o no una profilaxis antibiotica. El plan de tratamiento se compone de vaarias Fases del Tratamiento y Profilaxis Antibiotica.
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